Εξαπλώνονται οι τροπικές νόσοι από κουνούπια – Οδηγίες θεραπείας από τον Π.Ο.Υ.

Συστάσεις για ταυτοποίηση των ιών που προκαλούν τροπικές νόσους και μεταδίδονται από τα κουνούπια κάνει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, επισημαίνοντας ταυτόχρονα ότι οι ασθένειες αυτές εμφανίζονται πλέον και στις εύκρατες ζώνες με την κλιματική αλλαγή.

Είτε με την εγκατάσταση των κουνουπιών της Αφρικής και Ασίας Aedes aegypti και Aedes albopictus σε εύκρατες περιοχές, είτε με τις μετακινήσεις πληθυσμών, ο Δάγκειος πυρετός και ο ιός Τσικουνγκούνια έχουν εμφανιστεί στις χώρες της Μεσογείου, ενώ ο ιός Ζίκα ενδημεί και στις εύκρατες περιοχές της Αμερικής, ενώ έχει εμφανιστεί και στην Ευρώπη. Αντίστοιχα, ο Κίτρινος πυρετός, έχει εμφανιστεί στην Κεντρική και Λατινική Αμερική, σε χώρες όπως ο Παναμάς και η Αργεντινή, ξεφεύγοντας από τα όρια της ζώνης στην οποία συστήνεται ο εμβολιασμός τόσο στη Νότια Αμερική όσο και στην Αφρική.

Ισχυρή σύσταση αποτελεί η εξαίρεση από τη θεραπευτική φαρέτρα, των φαρμάκων που εντάσσονται στην κατηγορία των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), πλην της παρακεταμόλης και της μεταμιζόλης. Η εξαίρεση των ΜΣΑΦ αφορά όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τη βαρύτητα της νόσου.

Ειδικά για τους ασθενείς που χρειάζονται νοσηλεία, λόγω βαριάς νόσησης, προτείνονται οδηγίες αντίστοιχες με αυτές που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση της σήψης.

Συνιστάται η χρήση παρακεταμόλης ή μεταμιζόλης για τη θεραπεία του πόνου ή και του πυρετού

Δάγκειος Πυρετός, Ζίκα και Τσικουνγκούνια – πού εμφανίζονται

Όπως επισημαίνεται στη σύσταση του ΠΟΥ, «η παρούσα κατευθυντήρια οδηγία έχει σχεδιαστεί κυρίως για γιατρούς που διαχειρίζονται ασθενείς με κλινικά εμφανείς λοιμώξεις αρμποϊών (ιοί που μεταδίδονται από έντομα, συνήθως κουνούπια). Μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα επίπεδα του συστήματος υγείας, εξωνοσοκομειακά, στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, σε τμήματα επειγόντων περιστατικών και σε νοσοκομεία».

Η οδηγία παρέχει συστάσεις για:

• θεραπεία σοβαρής, αλλά και μη σοβαρής νόσου από αρμποϊούς,
• καθοδήγηση σχετικά με την χορήγηση υγρών, τη διαχείριση και μέτρησή τους και
• συμπληρωματικές θεραπείες για ασθενείς με κίτρινο πυρετό.

Στην οδηγία επισημαίνονται επίσης τα κενά γνώσης, τα οποία χαρακτηρίζονται ως τομείς προτεραιότητας για μελλοντική έρευνα.

Η εξάπλωση του ιού Ζίκα – Με σκούρο μπλε τα σημεία όπου έχουν παρουσιαστεί κρούσματα, με ανοικτό μπλε τα σημεία που ενδημούν τα κουνούπια που τον μεταδίδουν, με γαλάζιο σημεία όπου δεν υπάρχουν τα κουνούπια ή ο ιός

Συστάσεις για ήπια νόσηση

Οι συστάσεις του ΠΟΥ για ασθενείς με μη σοβαρές, ύποπτες ή επιβεβαιωμένες νόσους από αρμποϊούς όπως ο Δάγκειος πυρετός, ο Τσικουνγκούνια, ο Ζίκα και ο κίτρινος πυρετός έχουν ως εξής:

• Ο ΠΟΥ συνιστά να μην χρησιμοποιούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) σε ασθενείς με οξεία ύποπτη ή επιβεβαιωμένη ασθένεια από αρμποϊό, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα. (Ισχυρή σύσταση, χαμηλή βεβαιότητα στοιχείων).

Στη συνέχεια, προτείνει:

• τη χρήση χορήγησης υγρών από το στόμα βάσει πρωτοκόλλου, σε σύγκριση με τη μη πρωτοκολλημένη χορήγηση υγρών από το στόμα σε ασθενείς με ύποπτη ή επιβεβαιωμένη μη σοβαρή ασθένεια από αρμποϊό. (Υπό όρους σύσταση, χαμηλή βεβαιότητα στοιχείων).
• τη χρήση παρακεταμόλης ή μεταμιζόλης για τη θεραπεία του πόνου ή και του πυρετού σε ασθενείς με ύποπτη ή επιβεβαιωμένη μη σοβαρή ασθένεια από αρμποϊό. (Υπό όρους σύσταση, χαμηλή βεβαιότητα στοιχείων).
• να μην χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή σε ασθενείς με οξεία υποψία ή επιβεβαιωμένη μη σοβαρή ασθένεια από αρμποϊό. (Υπό όρους σύσταση, χαμηλή βεβαιότητα στοιχείων).

Περιοχές όπου ενδημεί ο ιός τσικουνγκούνια

Σοβαρή νόσηση – νοσηλεία

Στις συστάσεις του ειδικά για ασθενείς με σοβαρή νόσο από αρμποϊό (υποψία ή επιβεβαιωμένη) για την οποία χρειάζεται νοσηλεία (δάγκειος πυρετός, τσικουνγκούνια, Ζίκα και κίτρινος πυρετός), o ΠΟΥ τάσσεται κατά της χρήσης:

• συστηματικών κορτικοστεροειδών,
• ανοσοσφαιρινών και
• προφυλακτικής μετάγγισης αιμοπεταλίων σε ασθενείς με αριθμό αιμοπεταλίων

Και για τις τρεις παραπάνω θεραπευτικές επιλογές που εξαιρούνται για ασθενείς με σοβαρή νόσηση, σημειώνεται πως πρόκειται για συστάσεις υπό όρους και με στοιχεία πολύ χαμηλής βεβαιότητας.

Ο ΠΟΥ προτείνει για ασθενείς με υποψία ή επιβεβαιωμένη σοβαρή νόσο:

• τη χρήση κρυσταλλοειδούς αντί για κολλοειδές υγρό σε ασθενείς που χρειάζονται ενδοφλέβια θεραπεία με υγρά. [Υπό όρους σύσταση, χαμηλή βεβαιότητα στοιχείων] και
• τη χρήση παθητικής δοκιμής ανύψωσης ποδιού σε ασθενείς σε σοκ, με υποψία ή επιβεβαιωμένη νόσο, όταν ο κλινικός ιατρός δεν είναι σίγουρος εάν δικαιολογείται περαιτέρω ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. [Υπό όρους σύσταση, στοιχεία χαμηλής βεβαιότητας].

Ο ΠΟΥ συνιστά:

• τη χρήση χρόνου επαναπλήρωσης τριχοειδών για την καθοδήγηση της διαχείρισης ενδοφλέβιων υγρών. [Ισχυρή σύσταση, χαμηλή βεβαιότητα στοιχείων]
• τη μέτρηση γαλακτικού οξέος επιπλέον της τυπικής φροντίδας για την καθοδήγηση της διαχείρισης ενδοφλέβιων υγρών. [Ισχυρή σύσταση, μέτρια βεβαιότητα στοιχείων].

Κίτρινος πυρετός

Ειδικά για τα σοβαρά νοσηλευόμενα περιστατικά κίτρινου πυρετού, ο ΠΟΥ συνιστά:

• τη χρήση ενδοφλέβιας Ν-ακετυλοκυστεΐνης στη θεραπεία ασθενών με ηπατική ανεπάρκεια λόγω υποψίας ή επιβεβαιωμένου κίτρινου πυρετού. [Υπό όρους σύσταση, στοιχεία πολύ χαμηλής βεβαιότητας]
• τη χρήση μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης TY014 στη θεραπεία ασθενών με κίτρινο πυρετό μόνο σε ερευνητικά περιβάλλοντα. [Χρήση μόνο σε ερευνητικά περιβάλλοντα]
• Ο ΠΟΥ συνιστά τη χρήση σοφοσμπουβίρης στη θεραπεία ασθενών με κίτρινο πυρετό μόνο σε ερευνητικά περιβάλλοντα. [Χρήση μόνο σε ερευνητικό επίπεδο]

Συμπτώματα ανά ασθένεια

Σε δύο λεπτομερείς πίνακες ο ΠΟΥ κατηγοριοποιεί τα συμπτώματα των ασθενειών από αρμποϊούς ως εξής:

• Με μεγάλη βεβαιότητα, ασθένειες από αρμποϊό εκδηλώνονται με συμπτώματα όπως: Εξάνθημα, επιπεφυκίτιδα, αρθραλγία (δάγκειος πυρετός ή τσικουνγκούνια), μυαλγία ή οστικός πόνος (δάγκειος πυρετός ή τσικουνγκούνια), αιμορραγία – συμπεριλαμβανομένης αιμορραγίας στο δέρμα, τους βλεννογόνους ή και τα δύο (δάγκειος πυρετός ή τσικουνγκούνια), θρομβοπενία (δάγκειος πυρετός), προοδευτική αύξηση του αιματοκρίτη (δάγκειος πυρετός), λευκοπενία (δάγκειος πυρετός), πονοκέφαλος (δάγκειος πυρετός) και κνησμός (Ζίκα)
• Με μέτρια βεβαιότητα, ευρήματα που πιθανώς τις διαφοροποιούν, περιλαμβάνουν: Κατακράτηση υγρών, αρθρίτιδα (ο τσικουνγκούνια), ρίγη (δάγκειος πυρετός ή τσικουνγκούνια), δυσγευσία (δάγκειος πυρετός)
• Με χαμηλή βεβαιότητα οι αρμποϊοί μπορεί να προκαλούν κακουχία και οπισθοφθάλμιο πόνο.

Διαφορετικοί ιοί, διαφορετικά συμπτώματα

Για τη διαφοροποίηση των ιών και την αναγνώριση της ασθένειας κλινικά, ο ΠΟΥ παραθέτει τα συμπτώματα της κάθε νόσου, κλιμακώνοντας τη βεβαιότητα στην οποία οδηγούν τα δεδομένα.

• Ο Δάγκειος πυρετός, με ισχυρή πιθανότητα, προκαλεί θρομβοπενία, προοδευτική αύξηση του αιματοκρίτη και λευκοπενία. Με μέτρια πιθανότητα εμφανίζει ανορεξία ή έμετο, κοιλιακό άλγος, ρίγη, αιμορραγία (περιλαμβάνει αιμορραγία στο δέρμα, τους βλεννογόνους ή και τα δύο). Με χαμηλή πιθανότητα, προκαλεί οπισθοφθάλμιο πόνο, ηπατομεγαλία, πονοκέφαλο, διάρροια, δυσγευσία, βήχα, αυξημένες τρανσαμινάσες, θετική αιμοστατική δοκιμασία.
• Ο Τσικουνγκούνια με ισχυρή πιθανότητα προκαλεί αρθραλγία, με μέτρια πιθανότητα εξάνθημα, επιπεφυκίτιδα, αρθρίτιδα, μυαλγία ή πόνο στα οστά και με χαμηλή πιθανότητα αιμορραγία στο δέρμα, τους βλεννογόνους ή και τα δύο.
• Ο Ζίκα, με ισχυρή πιθανότητα προκαλεί κνησμό, με μέτρια πιθανότητα εξάνθημα και επιπεφυκίτιδα και με χαμηλή πιθανότητα αδενοπάθεια, φαρυγγίτιδα ή δυσκολία στην κατάποση.